Muster-Widerrufformular für den E-Mail Versand

*Hiermit ändere ich meine Entscheidung bezüglich der digitalen Übermittlung meiner Unterlagen (Befunde, Rechnungen, Arztbriefe etc.).

Ich wünsche die Zustellung meiner Dokumente ab sofort ausschließlich in verschlüsselter Form. Mir ist bewusst, dass dies einen zusätzlichen Schritt erfordert (z. B. die Eingabe eines Passworts oder die Nutzung eines sicheren Download-Links).  

Ich widerrufe meine Einwilligung zum unverschlüsselten E-Mail-Versand mit sofortiger Wirkung.

*Das Passwort für meine Dokumente soll mein Geburtsdatum sein:  [TT.MM.JJJJ]

Bitte wählen Sie ein sicheres Passwort und geben Sie dieses nicht an Dritte weiter.  

*Bestätigung der Angaben & Einwilligung

Ich bestätige, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe.

Mir ist bewusst, dass das Absenden dieses Formulars einer eigenhändigen Unterschrift gleichkommt.